CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

A.    Pendahuluan

Cytomegalovirus (CMV) merupakan virus DNA yang termasuk dalam genus virus Herpes, yang menyerang manusia dan mamalia lainnya secara spesifik. CMV merupakan penyebab tersering yang diketahui dapat menimbulkan infeksi kongenital pada manusia.

Di Amerika Serikat , CMV menyebabkan infeksi pada 0,2-2.4% dari seluruh bayi lahir hidup. Kebanyakan bayi yang terinfeksi CMV kongenital tidak menunjukkan gejala saat lahir, tetapi pada pemeriksaan selanjutnya 5-5% dari bayi tersebut menunjukkan gejala penyulit seperti tuli sensoris dan retardasi mental. Beberapa peneliti menyatakan bahwa CMV merupakan virus tersering yang menyebabkan retardasi mental. Di Indonesia belum banyak diketahui angka kejadian infeksi yang disebabkan oleh CMV, sekalipun demikian seyogyanya para klinisi, khususnya dokter anak dan dokter ahli kebidanan dapat member perhatian yang lebih besar terhadap penyakit ini. (Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 319)

B.     Epidemiologi

CMV hanya menyebabkan infeksi pada manusia. Dengan menggunakan mikroskop elektron, morfologi CMV nampak seperti virus Herpes. Bentuknya sferis dan mempunyai ukuran antara 64-110 nm. Dalam sitoplasma sel yang diserang, ukurannya akan bertambah besar menjadi sekitar 100-180 nm. Setelah  CMV menempel pada reseptor yang spesifik di permukaan sel, virus akan menembus membran sel dan kemudian berada dalam sitoplasma sel dengan dikelilingi oleh vakuola. Dibutuhkan waktu sekitar 2-4 jam  setelah virus masuk ke sel untuk kemudian mengadakan replikasi yang kontinyu dengan pola sintesis DNA. Replikasi dapat pula terjadi 36-48 jam setelah CMV masuk kedalam sel.

Infeksi CMV dapat timbul kapan saja tanpa dipengaruhi oleh perubahan musim. Tidak diketahui vektor yang menyebabkan terjadinya penularan dari satu manusia ke manusia lainnya. Prevalens infeksi CMV tinggi di Negara sedang berkembang dan kasusnya banyak dijumpai pada masyarakat sosial ekonomi rendah serta banyak menyerang kelompok muda. Sumber infeksi adalah urin, secret orofaring, secret vaginal servikal, semen, ASI, air mata dan darah pasien. (Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 320)

C.    Penyebaran Infeksi CMV

Penyebaran infeksi CMV dapat terjadi secara vertikal maupun horizontal. Penyebaran secara vertikal adalah penyebaran infeksi CMV dari ibu yang sedang hamil kepada janin dalam kandungannya. Terdapat 3 jenis infeksi CMV pada ibu hamil yaitu , infeksi primer, reaktivasi dari infeksi laten dan reinfeksi.

Yang dimaksud dengan infeksi primer adalah infeksi CMV pertama kali, mungkin terjadi waktu bayi, anak, remaj, atau pada ibu hamil. Reaktivasi atau infeksi rekurens adalah infeksi laten yang menjadi aktif kembali, sedangkan reinfeksi adalah infeksi berulang oleh virus galur sama atau berbeda. Virus dapat aktif kembali (reaktif) pada ibu hamil atau seorang yang sedang menjalani kemoterapi. Pada ibu hamil, insiden infeksi rekurens lebih sering terjadi dibanding dengan infeksi primer, tetapi infeksi primer lebih sering menyebabkan infeksi kongenital.

            Beberapa kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya penyebaran horizontal, yaitu kontak yang intim dengan pasien , penyebaran melalui tranfusi darah atau transplantansi jaringan, dan lewat hubungan seksual. Sitomegalovirus mempunyai daya virulensi rendah, tetapi kontak yang intim dengan kasus infeksi CMV dapat menyebabkan terjadinya penularan infeksi CMV. Kontak intim melalui air liur dan urin memungkinkan terjadinya infeksi.

            Penyebaran lewat tranfusi darah atau transplantansijaringan (infeksi nosokomial) ditemukan 1-2 minggu setelah pemberian transfusi darah. Pada pasien yang dilakukan operasi jantung terbuka, timbul gejala yang khas berupa demam, pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran limpa, ruam, dan ditemukan limfositosis atipik pada 3% kasus. Dari suatu penelitian didapat insiden infeksi CMV primer sebesar 7% pada resipien yang  menerima transfusi darah. Gejala infeksi CMV akan timbul 3-12 minggu setelah pemberian transfusi darah dan 4 minggu sampai 4 bulan setelah dilakukannya transplantasi jaringan  dari donor yang positif menderita infeksi CMV. Penyebaran melalui hubungan seksual banyak terjadi di Negara yang sedang berkembang dan menjadi penyebab infeksi CMV orimer. Pernah seorang peneliti menemukan bahwa virus DNA dari seorang pasien ternyata identik dengan virus DNA pasangan seksualnya.

            Tipe infeksi CMV dapat dibagi menjadi infeksi yang terjadi pada ibu, bentuknya bisa primer atau rekurens dan infeksi yang terjadi pada bayi. Bentuk infeksi dapat berupa kongenital atau perinatal. Infeksi kongenital yaitu infeksi yang terjadi karena penularan virus dari ibu yang menderita infeksi CMV ke janin yang dikandungnya melalui plasenta (transplasenta). Sedangkan infeksi perinatal yaitu infeksi yang terjadi saat bayi baru lahir dan terkontaminasi virus yang berada dalam jalan lahir, melalui air susu ibu atau melalui transfusi.

(Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 320-322)

D.    Patogenesis

Sebagian besar infeksi CMV pada ibu hamil tidak memeberikan gejala. Infeksi CMV kongenital, 30-40% lebih sering ditemukan pada infeksi primer. Selain itu, infeksi rekurens, bayi yang terkena infeksi kongenital mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dari pada infeksi primer oleh karena imunitas ibu dalam beberapa hal akan melemahkan infeksi terhadap janin.

Pada kebanyakan ibu hamil, CMV dapat ditemukan dalam secret serviks dan urin selama kehamilan. Akan tetapi hasil isolasi CMV dari ibu hamil tersebut dapat negatif walaupun bayinya menderita infeksi CMV kongenital. Dengan demikian , hasil isolasi CMV dari urin ibu hamil tidak dapat dijadikan indikator tidak adanya infeksi CMV kongenital.

      Terdapat teori yang menjelaskan kemungkinan tejadinya infeksi CMV pada janin yang disebabkan reaktifasi infeksi CMV yang berasal dari endometrium, miometrium dan kanalis servikalis. Teori yang lain mengatakan, infeki CMV dapat menyebabkan terjadinya infeksi CMV kongenital. (Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 323)

E.     Patologi

Cytomegalovirus dapat menyerang susunan saraf pust, mata, sistem hematopoetik, ginjal, kelenjar endokrin,saluran cerna, paru dan plasenta. Ukuran sel organ yang diserang akan menjadi bertambah besar dan inti yang juga membesar, bulat, oval atau berbentuk ginjal.

Infeksi pada susunan saraf pusat adalah meningitis atau periependimitis. Infeksi pada SSP dapat menimbulkan kalsifikasi pada otak. Virus kadang-kadang dapat diisolasi dari cairan serebrospinal. Sedangkan kelainan pada mata menyebabkan korioretinitis, neuritis optic, katarak, koloboma dan mikroftalmia. Secara klinis dapat menimbulkan pembesaran hati dengan kadar bilirubin direk dan transaminase serum yang meninggi.

Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa lesi patologis hati akan berkembangmenjadi sirosis hati. Pada ginjal, tidak terjadi perubahan  makroskopisk tetapi secara mikroskopik, inclusion dapat terlihat pada tubulus distal, collecting ducts, dan kadang-kadang pada kapsula bowman dan tubulus proksimal. Infeksi CMV dapat mengenai kelenjar tiroid, kelenjar adrenal, pankreas dan hipofise bagian depan. Kelainan paru oleh infeksi CMV dapat menyebabkan reaksi radang ringan , pneumonitis, tetapi tidak pernah dilaporkan kasus ftal kecuali pada bayi premature yang mendapat transfuse dari donor darah yang ternyata menderita infeksi CMV. Kelainan pada darah sistem hematopoetik yang dijumpai pada trombositopenia dan anemia.

(Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 323-324)

F.     Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis infeksi CMV sangat bervariasi, dapat dibagi atas :

1.      Infeksi CMV Kongenital

a.       Infeksi Akut

Gejala klinis pada infeksi CMV kongenital akut dapat berupa hepatomegali dengan ukuran dapat mencapai 4-7 cm dibawah arkus kosta kanan, permukaan rata dan tidak nyeri tekan. Hematomegali dapat berlangsung sampai bayi berusia 2 bulan tetapi dapat juga ditemukan sampai usia 12 bulan. Seperti hepatomegali, pembesaran limpa merupakan gejala yang sering ditemukan pada bayi dengan  infeksi CMV kongenital. Ukuran limpa dapat membesar sampai 10-15 cm dibawah arkus aorta sebelah kiri.

      Pada infeksi CMV congenital, seringkali hanya dijumpai splenomegali dan petekia. Ikterus merupakan manifestasi klinis yang sering ditemukan. Pola hiperbilirubinemia bervariasi, bisa ditemukan setelah lahir atau  bertahap. Ikterus kadang-kadang dapat terjadi pada masa bayi dini dengan kadar puncak bilirubin pada bulan ke-3 kehidupan.

      Pada infeksi CMV congenital akut, petekia dapat merupakan satu-satunya gejala klinis yang ditemukan, tetapi lebih sering ditemukan bersama-sama hepatomegali dan splenomegali. Petekia dapat menetap sampai beberapa minggu setelah lahir, bahkan petekia dapat timbul karena menangis, batuk atau tindakan seperti uji Toniquet setelah anak usia beberapa bulan. Ditemukan adanya pengaruh langsung CMV terhadap megakarosit dengan akibat enurunnya jumlah trombosit pada minggu pertama berkisar antara 20.000-60.0000/L. Pada beberapa kasus, petekia tidak mempunyai hubungan dengan trombositopenia.

Intrauterine growth retardation(IUGR) telah dilaporkan terjadi pada 40% diantara 34 kasus, sedangkan prematuritas terjadi pada 34% bayi.dengan infeksi CMV congenital.BB bayi yang menderita infeksi CMV congenital secara bermakna lebih renda dari bayi sehat. Pada CMV congenital juga dapat disertai kelainan gigi, klapisan email gigi menjadi tipis dan gigi menjadi gelap. Pneumonitis jarang dijumpai pada infeksi CMV congenital, tetapi lebih sering ditemukan pada infeksi prenatal dan pasca transplantasi.

b.      Penyulit Lanjut dari Infeksi CMV Kongenital

Tuli sensoris merupakan kecacatan yang paling sering disebabkan oleh infeksi CMV Medeari. (dikutip dari Stagno ).

Cytomegalovirus dapat mengadakan replikasi pada berbagai struktur telinga dalam, seperti pada membrane Reissner, stria vaskularis, kanalis semilunaris pada organ korti dan nervus VIII. Pada umumnya tuli sensoris lebih banyak ditemukan pada infeksi congenital yang simtomatik, tetapi karena sukar melakukan pemeriksaan fungsi pendenganran pada bayi maka sulit mengatakan berapa banayak kasus infeksi congenital simptomatik yang menderita kelainan saat lahir atau masa bayi. Hampir 50% kasus gangguan pendengaran terjadi atau makin meberat stelah umur 1 tahun. kebanyakan kasusterjadi pada umur 2-3 tahun walaupun beberapa kasus mengalami onset gangguan pendengaran pada umur yang lebih tua.

CMV merupaka n virus tersering yang menyebabkan gangguan perkembangan atau retardasi mental.

2.      Infeksi CMV Perinatal

Masa inkubasi infeksi CMV perinatal biasanya antara 4-12 minggu. Infeksi CMV congenital perlu dibedakan dengan perinatal oleh karena infeksi CMV kongenital mempunyai morbiditas dan gejala sisa yang lebih berarti. Kenanyakan infeksi CMV perinatal asimtomatik dan berasal dari reaktifasi atau infeksi lekurens oleh karena mempunyai kadar antibode yang beragam. Manifestasi klinis kebanyakan berupa pneumonitis yang terjadi pada umur < 4 bulan.  Bayi premature dan bayi cukup bulan yang menderita penyakit lain mempunyai resiko lebih tinggi.

(Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 327)

G.    Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis infeksi CMV pada BBL diperlukan berbagai pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologik, pemeriksaan rheumatoid factor dan pemeriksaan IgM.

a.       Isolasi Virus

Urin lebih disukai sebagai bahan untuk isolasi virus karena mengandung jumlah virus yang lebih banyak disbanding air liur.

b.      Pemeriksaan Serologik

Pemeriksaan untuk mengetahui adanya IgG anti CMV adalah cara complement fixation test, ELISA, anti complement imunofloyresence, radio immunoassay (RIA) dan hemagglutination indirect.

c.       Pemeriksaan rheumatoid factor

Janin yang terinfeksi CMV akan memproduksi rheumatoid factor. Beberapa peneliti bahwa  rheumatoid factor dapat menjadi skrining pada neonatus.

d.      Pemeriksaan IgM

Pemeriksaan imunoglobin M dapat mengetahui adanya infeksi CMV congenital tetapi mempunya sensitifitas dan spesifisitas yang rendah.

(Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 327-328)

H.    Pengobatan

Sampai sekarang pengobatan CMV belum memuaskan, masih dilakukan penelitian uji klinis untuk mendapatkan anti virus yang efektif dan tidak toksik. Antivirus yang ada saat ini dan telah dicoba untuk pengobatan infeksi CMV congenital dan perinatal adalah idoksiviridae, 5-fluoro-2’-deoksiviridae, sitosin arabinosid, adenine arabinosid, asiklovir, interferon, interferon stimulator, dan gansiklovir. Di Amerika Serikat gangsiklovir direkomendasikan untuk pengobatan retinitis dan koroditis pada infeksi CMV. (Azhali M.S, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Hal: 329)

DAFTAR PUSTAKA

Soedarmo, Sumarmo S.P.,Azhali M.S., Garna, Henry, dkk., 2002, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta: Balai Penerbit FKUI